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Veronica Pei

丁香诊所 急诊科

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丁香诊所全科培训课程 74:孕期阴道出血病例讨论

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课程介绍

在丁香诊所「全科医生强化培训班」中,马里兰州立大学急诊科副教授 Veronica Pei 与大家一起讨论孕期腹痛。诊断孕期腹痛时除了考虑产科疾病外,还要注意不能忽视急腹症的一般病因。

由于孕期解剖结构和生理功能的改变、实验室指标的变化以及部分对胎儿有影响的检查不能进行等原因,孕期腹痛的诊断一般都比较困难。导致孕期腹痛的产科疾病包括良性的圆韧带疼痛和 Braxton Hicks 收缩以及病理性的流产、异位妊娠、感染性流产、早产、子痫前期/HELLP、胎盘早剥和子宫破裂等,其他非产科疾病包括消化系统、泌尿系统、生殖系统和血管的病变等。

影像学检查对妊娠的影响主要是电离辐射的致畸、致癌作用,其中 X 线辐射量较小、花费少,可用于筛查;B 超安全、实时、便携,但结果受操作员影响大;CT 辐射量大,优势在于可以清晰看到腹腔各器官,应选用安全的造影剂;MRI 安全、昂贵,造影剂为 FDA C 级,为首选检查。

ACR 和 ACOG 的指南都指出任何单次的 X 线检查都不会对胎儿造成影响。

孕期腹痛常见的疾病包括早产、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、尿路结石、肠梗阻等。目前国外的指南并不强调禁止对未明确原因的腹痛患者止痛,相反地,如果疼痛严重的情况下可以考虑应用吗啡,但并不每个腹痛患者都应该止痛。

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封面图片来源:shutterstock 网站

 

病例讨论

28 岁女性,G2P1, 孕 28 周,无痛性的阴道流血。

问:询问病史需要注意哪些?

阴道出血史,外伤史,有无腹痛,有无尿路刺激,感染史,孕周、怀孕史,有无凝血异常,肝功能异常,药物、可卡因导致出血。

体格检查:

监测生命体征,有无宫底压痛。值得注意的是,胎盘前置排除前不能做盆腔检查,因为胎盘前置时容易弄破胎盘,导致大量出血。

实验室检查:

血细胞计数、RH 抗原,凝血相关 PT,PTT,凝血蛋白原,血型交叉配型,APT 检查。

鉴别诊断:

1. 胎盘早剥:占 30%。胎盘从子宫剥离,胎盘和子宫间的血管破裂产生血肿,血肿持续变大而表现阴道出血,血呈暗红色。占 30% 妊娠晚期阴道出血,是胎儿宫内死亡最常见原因。B 超可确诊。需注意,只有 80% 胎盘早剥有阴道出血,因此,没有阴道出血不能排除胎盘早剥。

2. 胎盘前置:占 20%。其出血原因是随着子宫增大,附着于子宫下段及宫颈位置的胎盘不能相应伸展而引起错位分离导致出血。表现为无痛性的阴道出血,血呈鲜红色。一般无子宫压痛。是孕期后三个月阴道出血的首要原因之一。 B 超可确诊。20 周前 90% 病人会有部分胎盘前置,后三个月会自行缓解。约 21% 胎盘前置没有出血。

3. 胎儿出血:较少见,但致死率超过 50%,常为胎儿血管破裂,多胎常见。有突然的胎儿窘迫需注意。需要尽早产科介入。

此外,还有血管前置,轮状胎盘等疾病,较少见。

治疗原则均需积极处理休克,监测胎儿和母亲生命体征,尽早转送至产科。

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封面图片来源:shutterstock 网站

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Veronica Pei 丁香诊所 急诊科

Veronica Pei, 美国马里兰大学急诊科副教授、美国急诊医生学会国际急诊医学分会前任主席。

MD, MEd, MPH , Clinical Assistant Professor,Department of Emergency Medicine, University of Maryland School of Medicine.

PROFESSIONAL SOCIETY MEMBERSHIPS:
2000 – present General Member, American College of Emergency Physicians
2004 – present Member, International Emergency Medicine Chapter American
College of Emergency Physicians
2011 General Member, American Academy of Emergency Medicine
2011 Fellow, American Academy of Emergency Medicine
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