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蔡清强

丁香公开课手术视频大赛 外科

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手术视频:急诊内镜下食管静脉曲张破裂出血套扎术

课程介绍

手术名称:急诊内镜下食管静脉曲张破裂出血套扎术

术者:石狮市(华侨)医院  蔡清强

患者基本情况

主诉:呕血 1 小时   

现病史 :患者女,53 岁,于 2015.11.23  03:00 入院。入院前 1 小时,无明显诱因出现呕血 2 次,为鲜红色,含有血块,量约 600 ml,无解黑便,伴有面色苍白、冒冷汗、四肢湿冷,无腹痛,遂求诊我科。

既往病史:既往有原发性胆汁淤积性肝硬化病史,既往有多次消化道出血病史,曾就诊于福州、泉州、厦门等多家医院。

入院查体:

神清,肝病面容,贫血外观,巩膜稍黄染,双肺呼吸音清,心率 100 次/分,腹平软,无压痛、反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下 3 横指可触及。边界清楚,质地稍韧,无触痛,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。

检查:

血常规:白细胞 6.7X10^9/L, 中性粒细胞计数 75.2%,血红蛋白 60 g/L,血小板 69X10^9/L。

诊断:

1. 急性上消化道出血——食管胃底静脉曲张破裂出血

2. 原发性胆汁淤积性肝硬化(失代偿期)、脾亢

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手术方法介绍:

给以 2 路补液、扩容、埃索美拉唑首剂 80 mg 静推,而后 8 mg/h 持续泵入,经处理后血压上升至 100/60 mmHg,无再冒冷汗、四肢湿冷。经上述处理患者生命征平稳,继续给予埃索美拉唑镁抑酸、生长抑素降低门脉压力、输血等处理。

再次呕血 3 次,为鲜红色,含有血块,量约 1000 ml,排暗红色血便 2 次,量约 300 ml,伴有四肢湿冷,感胸闷、心悸,测得血压 70/40 mmHg,再次给以血定胺扩容、三路输液、特利加压素 1 mg q4 h、备输红细胞悬液 3 单位,血浆 400 ml,经上述处理后,暂无再呕血。

拟下午行床边胃镜。

急诊胃镜检查:距门齿 25 cm,可见 4 条静脉曲张,直径约 1 cm,呈结节样,表面见红色征,距门齿 30 cm,似乎可见红色血栓,距门齿 32 cm,可见白色血栓,观察期间,食管曲张静脉突发破裂出血,遂退镜,装套扎器期间,患者口腔、鼻腔可见鲜红色血液涌出,再次进镜,口腔、食管内见大量暗红色血液无法观察出血部位,直接进入到食管下段,从食管下段自下而上冰盐水+去甲肾上腺素冲洗,冲洗约 500 ml,距门齿 28-30 之间似乎见出血灶,活动性出血,呈喷涌状,释放套扎环 1 枚,出血速度有所减轻,见出血灶在套扎上方,再次释放套扎环 1 枚,给予去肾上腺素局部冲洗,未见明显活动性出血,观察 2 分钟,无再出血,退镜。

术后医嘱:

禁食、埃索美拉唑 8 mg/h 持续泵入,生长抑素 6 mg+NS 50 ml,持续泵入,bid。特利加压素 1 mg q4 h、保肝、预防肝性脑病、预防感染、补液、输血、对症等处理。
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